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郵便番号 受講許可証や履修証明書等の送付先を入力してください。
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電話番号
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メールアドレス 共同使用のアドレスや携帯アドレスは利用できません。
メールアドレス(確認) 確認のため、コピーせずに入力してください。
勤務先情報 勤務校(園)名 現在勤務していない場合は「なし」と入力し、そのあと( )内に元勤務していた校(園)名を
記入してください。今後勤務する予定のある場合も同様に記入してください。

学校種 幼稚園
小学校
中学校
高等学校
特別支援学校
認定こども園及び認可保育所
認可外保育施設
その他(現在、教員でない方含む。)
職種 教諭
養護教諭
栄養教諭
職区分 教育職員(教諭、助教諭、養護教諭、養護助教諭、栄養教諭、保育教諭及び講師―非常勤含む。)
教員採用内定者
教員勤務経験者
認定こども園及び認可保育所の保育士
幼稚園と同一の設置者が設置する認可外保育施設に勤務する保育士
教育職員となることが見込まれる者(臨時任用リスト搭載者等)
その他(学習支援員、特別支援教育支援員、児童館職員などを含む)
担当教科 担当教科がある場合に記入してください。
電話番号
FAX番号
免許情報 所持免許状
(教諭・養護教諭)
免許状種類(教諭・養護教諭) 教科・特別支援教育領域等
(教諭・養護教諭)
例)中学校教諭(普通)一種
例)国語
所持免許状
(栄養教諭)
免許状種類(栄養教諭)
※栄養教諭免許状をお持ちの場合のみ、ご記入ください。
免許状の授与年月日
※栄養教諭免許状をお持ちの場合
のみ、入力してください。   
  数字は半角で入力してください。
平成
平成
平成
修了確認期限
(修了確認期限とは)
平成30年3月31日
平成31年3月31日
延長の手続きを行った場合、延長した修了確認期限を入力してください。
修了確認期限を過ぎた場合、本来の修了確認期限を入力してください。

その他 平成
その他 過去の受講状況
国立大学法人弘前大学教育学部附属
教員免許状更新講習支援室
〒036-8560
青森県弘前市文京町1番地
電話 0172-39-3962, 3954
(受付時間/平日8:30〜17:00)
FAX 0172-36-2147